新时代人民群众对美好生活的向往，对社会医疗保险事业发展提出更多更高的要求。

      建议加强医保法规制度体系建设，深入推进医保支付方式改革，积极推行按疾病诊断相关分组付费；努力提高智慧医保建设水平，充分发挥医保智能监控平台作用，确保医保基金长期安全运行；加快构建医疗保险诚信体系，加大依法治理力度，切实维护百姓“救命钱”的安全完整。（来源：2019年1月30日《人民政协报》）

 附件：杨乔良委员在市政协十四届三次会议“聚焦社会治理  促进社会和谐稳定”大组讨论上的发言内容

健全法规制度体系  加大依法治理力度 切实维护百姓“救命钱”的安全完整
市政协委员    杨乔良

      一、我市医保事业发展的现状
      （一）医保政策法规体系逐步健全。2016年，我市以市政府令形式出台了《无锡市社会医疗保险管理办法》，随后，有关部门又修订了《无锡市社会医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》、《无锡市社会医疗保险监督管理办法》等七个相关配套文件，完善了我市医疗保险制度体系，健全了对两定点医疗机构、医务人员和参保人员的医疗保险管理服务规范，为医疗保险依法依规经办管理提供了法规制度支撑。
     （二）医保智能监控平台全面搭建。规范定点医疗机构医保基础数据上传工作，全市125家医保定点医疗机构数据上传率、准确率全部达到99%以上。在此基础上，构建了覆盖定点医药机构、医保医师和参保人员等多维度，具有基金预警、预报、控制和分析功能，具备事前、事中和事后三个端口的立体式医保智能监控体系，实现从传统监管手段向数据智能监控的转变。
      （三）医保付费方式改革深入推进。建立了以总额预付下的按病种付费和按人头付费相结合的多元复合型医保支付方式，按病种付费项目达197项；作为省政府明确唯一的试点城市，正积极推进医保按病种分组（DRGS-pps）结算办法的研究，目前正在试运行中。
      （四）医保业务经办服务科学高效。医保经办机构坚持“互联网+医保”的思维，大力拓展医保网上经办事项，医疗保险关系转移接续、异地就医登记等实现了网上和自助一体机自助办理；深入推进异地就医直接结算，大市范围内就医“一卡通”基本实现，跨省异地就医实现联网结算；以标准引领医保经办，无锡建成首个国家级服务业标准化试点验收城市。
      经过不懈的努力，我市医疗保险事业呈现出蓬勃发展的良好局面。近几年来，在下调1.3%的缴费费率，每年为企业减负近10亿元的前提下，市区医疗保险不但保障了参保群众就医需求，提高医疗保险待遇水平（职工医保和居民医保住院合规费用基金支付比例分别达到85%和76%）；而且提高了医疗机构医保费用结算率（市区医保合规费用平均结算率达到95%以上），推动医疗卫生事业可持续发展。截止2018年年底，市区职工医保基金累计结余突破105亿元，基金备付能力进一步加强，医保基金的安全完整得到了有效保障。
      二、当前我市医保事业发展存在的问题
      （一）社会保险的法治意识不强。社会保险是国家法律强制推行的保险制度，国家实行全民参保计划，参加社会保险是企事业单位应尽的法定责任，也是全体公民应尽的义务。但全社会对社会保险强制性、重要性认识不足，企事业单位不参保、不按规定足额缴纳社保费、拖欠社保费，乃至违规违法套取、欺诈社保待遇等行为时有发生。在医疗保险方面，对统账结合的基金管理方式认识模糊，过分强调医保个人帐户资金的私有属性，违规使用个人账户资金行为多发，冲击了基金的收支平衡，给医疗保险可持续发展带来不小的隐患。
      （二）部分医保政策不完善。目前，我市医疗保险部分政策已不适应形势发展的需要，亟待加以解决。例如，我市职工医保个人账户注资采取按照上年度退休人员退休待遇或在职人员缴费基数的一定比例，在每年年初一次性注入的方式进行，随着退休人员人数不断增加和退休待遇的连年提高，医保基金注入个人账户的比例不断提高，目前已高达47%以上，挤占了统筹基金的共济能力。同时，我市门诊统筹政策存在不设门槛且限额过高的问题，容易诱发参保人员的道德风险，2017年门诊统筹占用的统筹基金达到6亿元，对原本薄弱的统筹基金又带来不小的冲击。
      （三）医疗服务行为不规范。通过日常观察可以发现，我市医疗机构和定点药店不规范的服务行为在较大范围内依然普遍存在。定点医疗机构通过不合理收治、不合理检查、不合理用药等行为，有的甚至采取虚假住院、挂床住院等欺诈手段，最大限度地争取医保基金；定点零售药店收卡套现、划卡购买保健食品、生活用品等现象屡禁不止，严重影响了基金使用效率和基金安全。2018年，市区查处了违规定点医药机构358家次，追回违规费用2940万元。
     （四）医保支付方式尚不科学。我市医保支付方式存在按病种付费病种数量不够，总额控制付费总额设置不尽合理，按人头付费标准设置不够精确，DRGs-PPS支付方式改革试点尚不能实际运用等问题，医保支付方式对医疗服务行为的导向作用和医疗费用的控制作用有待进一步加强。2011-2014年，市区医保年度结算总额增长幅度高达24%以上，均次住院费用在全省也处于高位运行。
      （五）医保监管力度需要进一步加强。面对面广量大的定点医疗机构，我市医保监督管理力量和能力不足的问题越发显现。医疗行业的自我约束和自我监督诚信机制尚未建立，将定点医药机构协议管理逐步扩大到对参保人员、医保医师、执业药师等全部人员的有效监管还需加强。采用协议管理、行政执法、司法治理等多种方式加大医保监管力度不够，严格的考核和退出机制还缺乏刚性，等等。
      三、关于促进医保事业可持续发展的建议
      （一）切实加强医保法规制度体系建设。要根据形势任务需要，修订完善《无锡市社会医疗保险管理办法》，加大对医保违法违规行为的打击力度；要明确医保经办机构的法律地位，完善定点医疗机构服务协议、医疗费用结算协议、住院管理协议等规定，以健全的法规政策体系规范医疗行为，保证基金安全。定点医药机构要教育医务（药学）工作者熟练掌握和严格遵守医保法规政策，为患者提供质优价廉的医保服务，杜绝违规行为发生。要切实提高全社会法治意识，深入开展“法治社保”宣传活动，营造全社会人人参加社会保险、人人遵守社保法规、人人关心支持社保事业发展的良好氛围。
      （二）深入推进医保支付方式改革。继续改革完善总额控制办法，试行医联体内医保基金总额“打包付费”的办法，合理确定各项总额控制指标，健全完善总额控制约束机制；拓展社保卡线上支付结算模式，将与诊断、治疗之外的就医环节从“线下”转移到“线上”，适时向全市定点医药机构进行推广；持续扩大按病种付费的病种数量和医疗机构范围，加强医疗服务规范化管理，积极探索并逐步缩小同一病种在不同医疗机构付费标准的差距，促进分级诊疗，优化医疗资源配置；深入开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，力争到2020年，市区医疗保险基金正式采用DRGs付费方式。
      （三）努力提高智慧医保建设水平。全民医保时代，要真正实现有效监管，就必须依靠信息化手段，对医疗服务行为实行全过程监督、智能化审核。要勇于突破自己，敢于创新发展，全面提升医保智能监管水平，保持我市医保智能监控平台建设处于全国领先地位。要进一步强化与定点医疗机构、定点零售药店间的网络联结和信息传递，不断改进和提升规则库规则，通过大数据分析和人脸识别等技术对医疗服务行为和费用支出实施动态监控和分析预测，以期对医保政策执行情况进行及时的评估和合理的调整，充分发挥我市医保智能监控平台作用，确保医保基金长期安全运行，真正打造无锡“智慧医保”新品牌。
      （四）持续深化医保管理体制改革。根据党中央国务院《深化党和国家机构改革方案》的要求，积极有序推进医保行政和经办管理体制改革，整合医保管理职能，落实医保管理责任。适应市区定点医疗机构和定点零售药店准入条件全面放宽、基金运行的风险明显增强的现状，以此次机构改革为契机，有效加强医保经办力量，打造一支专业的医保监管队伍，妥善解决医保监管力量不足与监管任务艰巨繁重的矛盾。要在对医疗服务行为进行有针对性专业化管理的同时，畅通投诉举报渠道，兑现举报奖励办法，发动社会和群众的力量，对医疗服务行为进行监管，对违规行为进行监督，形成全民共管的良好格局。要巩固打击欺诈骗取医保基金专项行动的成果，建立常态化的医保、卫健、公安、药监等多部门联动的工作机制，保持严打的高压态势，从重、从快、从严查处违法违规行为。
      （五）努力构建医疗保险诚信体系。建立定点医疗机构和零售药店诚信制度，定期开展诚信评价，对诚信度高的给予政策扶持，诚信度低的列为重点监督对象，不诚信的不再续签服务协议。建立规范的诚信等级升降机制，实行动态监督和管理，促进定点医疗机构和医保医师严格自律，实现可持续发展的长效管理；进一步规范医务人员和参保患者行为，建立不诚信行为“黑名单”制度，并与相关部门统筹协调，将较为严重的医保失信行为纳入社会征信体系，全方位提高失信成本，让守信者处处受益、失信者处处受制。